Email : info@drcubala.com

Pliki do pobrania

W celu pobrania formularza, kliknij na wybrany format:
doc – plik programu Word (plik pojawi się na dole strony lub w folderze “Pobrane”)
pdf – plik w formacie pdf (plik otworzy się na nowej karcie)
xls – plik programu Excel (plik pojawi się na dole strony lub w folderze “Pobrane”)

Dzieci:

  • Dobór badań przed pierwszą konsultacją:
    • Kwestionariusz: 
      • Dzieci z diagnozą lub podejrzeniem choroby ze spectrum autyzmu – pobierz: doc 
      • Dzieci nieautystycznych z innymi jednostkami chorobowymi np. zaburzenia jelitowe, borelioza,padaczka, tiki- pobierz: doc
    • Zgoda na dobór badań – pobierz: doc
    • Zgoda na przetwarzanie danych osobowych – pobierz: doc
  • Pierwsza konsultacja:
    • Zgoda na leczenie:
      • Dzieci z diagnozą lub podejrzeniem choroby ze spectrum autyzmu – pobierz: doc
      • Dzieci nieautystycznych z innymi jednostkami chorobowymi np. zaburzenia jelitowe, borelioza,padaczka, tiki- pobierz: doc 
    • Test ATEC (tylko w przypadku chorób ze spectrum autyzmu) – pobierz: xls / pdf
  • Kolejne konsultacje
    • Raport – pobierz: doc / pdf
    • Test ATEC (tylko w przypadku chorób ze spectrum autyzmu) – pobierz: xls / pdf

Osoby dorosłe:

  • Dobór badań przed pierwszą konsultacją:
    • Kwestionariusz dla wszystkich jednostek chorobowych m.in. zaburzenia jelitowe, borelioza, choroby autoimmunologiczne – pobierz: doc
    • Zgoda na przetwarzanie danych osobowych – pobierz: doc
  • Pierwsza konsultacja:
    • Zgoda na leczenie i upoważnienie do wglądu do dokumentacji medycznej- pobierz: doc / pdf

Pozostałe pliki:

  • Wniosek  o udostępnienie kopii dokumentacji medycznej – pobierz: doc / pdf