Email : info@drcubala.com

Files to download

W celu pobrania formularza, kliknij na wybrany format:
doc – plik programu Word (plik pojawi się na dole strony lub w folderze “Pobrane”)
pdf – plik w formacie pdf (plik otworzy się na nowej karcie)
xls – plik programu Excel (plik pojawi się na dole strony lub w folderze “Pobrane”)

Dzieci:

  • Pierwsza konsultacja (dot. pacjentów, którzy konsultacje rezerwowali przed 10.02.2017):
    • Kwestionariusz dla dzieci – pobierz: doc
    • Test ATEC (tylko w przypadku chorób ze spectrum autyzmu) – pobierz: xls / pdf
  • Dobór badań przed pierwszą konsultacją (dot. pacjentów, którzy zgłaszają się po 10.02.2017):
    • Kwestionariusz dla dzieci – pobierz: doc
  • Kolejne konsultacje
    • Raport – pobierz: doc / pdf
    • Test ATEC (tylko w przypadku chorób ze spectrum autyzmu) – pobierz: xls / pdf

Osoby dorosłe:

  • Kwestionariusz osobowy – pobierz: doc / pdf
  • Upoważnienie do wglądu do dokumentacji medycznej -pobierz: doc / pdf

Pozostałe pliki:

  • Wniosek  o udostępnienie kopii dokumentacji medycznej – pobierz: doc / pdf
  • Formularz osobowy dla dzieci – pobierz: doc
  • Zgoda na leczenie – pobierz: doc / pdf