plik programu Word

(plik pojawi się na dole strony lub w folderze „Pobrane”)

plik programu pdf

(plik pojawi się na dole strony lub w folderze „Pobrane”)

plik programu Excel

(plik pojawi się na dole strony lub w folderze „Pobrane”)

Dzieci

Dobór badań przed pierwszą konsultacją:

  • Kwestionariusz: 

Dzieci z diagnozą lub podejrzeniem choroby ze spectrum autyzmu

Dzieci nieautystycznych z innymi jednostkami chorobowymi np. zaburzenia jelitowe, borelioza,padaczka, tiki

Zgoda na dobór badań

Zgoda na leczenie dzieci (ASD)

Zgoda na leczenie dzieci nieautystycznych

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Pierwsza konsultacja:

  • Zgoda na leczenie:

Dzieci z diagnozą lub podejrzeniem choroby ze spectrum autyzmu

Dzieci nieautystycznych z innymi jednostkami chorobowymi np. zaburzenia jelitowe, borelioza,padaczka, tiki

Test ATEC (tylko w przypadku chorób ze spectrum autyzmu)

Kolejne konsultacje:

Raport

Test ATEC (tylko w przypadku chorób ze spectrum autyzmu)

Osoby Dorosłe

Dobór badań przed pierwszą konsultacją:

Kwestionariusz dla wszystkich jednostek chorobowych m.in. zaburzenia jelitowe, borelioza, choroby autoimmunologiczne – pobierz:

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Pierwsza konsultacja:

Zgoda na leczenie i upoważnienie do wglądu do dokumentacji medycznej- pobierz:

Konsultacje dietetyczne:

Dziennik żywieniowy dla dzieci i dorosłych – pobierz:

Kwestionariusz żywieniowy:

Dla dzieci - pobierz:

Dla dorosłych - pobierz:

Pozostałe pliki:

Wniosek  o udostępnienie kopii dokumentacji medycznej – pobierz:

Potrzebujesz więcej informacji?

Napisz do nas lub zadzwoń +48 501 756 971,
chętnie odpowiemy na Twoje pytana.

„Zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie” - "Klauzula informacyjna"